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O transplante de Células Tronco Hematopoieticas pode ser definido como a infusão endovenosa de células tronco-hematopoieticas com a finalidade de restabelecer a função medular em pacientes com medula óssea não funcionante ou defectiva.
É, portanto, é uma modalidade de tratamento baseado na infusão de células tronco hematopoéticas (CTH) do próprio paciente (autólogo) ou de doador da mesma espécie (alogênico), aparentado ou não aparentado. Utilizado primariamente para o tratamento de doenças hematológicas, embora outros tipos de doenças sejam também tratados (Tabela1 e 2). Anualmente são realizados em todo mundo mais de 15.000 TCTH autólogos e 30.000 alogênicos.
Diversas modalidades de procedimentos estão englobadas sob esta denominação. Quanto a procedência do enxerto podemos falar em transplantes alogênicos, singeneicos ou autólogos.
Nos transplantes autólogos, a toxicidade hematológica do tratamento com quimioterapia em altas doses será atenuada pelo chamado “resgate hematológico”, que consiste do uso de células progenitoras da hematopoiese oriundas da medula óssea e hoje. Quase que exclusivamente, do sangue periférico. Essas células, também chamadas de “células progenitoras”, “células-tronco” ou “stem-cells”, são células mononucleares, de morfologia semelhante a um linfócito maduro, que tem a capacidade de regenerar as três séries sangüíneas (eritrocitária, leucocitária e plaquetária). Essas células são abundantes na medula óssea mas circulam no sangue periférico em pequena quantidade (menor que 1%).
Há meios, entretanto, de trazer estas células em maior número para o sangue periférico (“mobilização”), como, por exemplo, através do uso de fatores de crescimento hematopoiético (G-CSF ou GM-CSF), do uso de quimioterapia (na fase de recuperação da leucopenia pós-quimioterapia há um efeito rebote destas células), de exercício físico, do uso de corticosteróides etc. Uma vez mobilizadas, essas células podem ser coletadas do sangue periférico por meio de uma leucocitaférese, e depois congeladas a temperaturas extremamente baixas, inferiores a 80ºC, para reutilização posterior.
Devido a facilidade com que se colhe células progenitoras do sangue periférico, e devido a sua grande facilidade na “pega” da hematopoiese, os transplantes autólogos de medula óssea propriamente ditos têm sido abandonados em favor do transplante de células periféricas. Hoje existem métodos que podem monitorar à partir de técnicas de citometria de fluxo com a dosagem de um marcador imunofenotípico (CD34) encontrado nas células progenitoras o melhor momento para coleta de células em um paciente mobilizado, assim como para controle de qualidade e de segurança para quantificação das células obtidas em um determinado produto. A combinação de fatores de crescimento e outras citoquinas entre eles, com quimioterápicos e mesmo o advento de novos produtos como os fatores peglados provavelmente melhorarão no futuro o rendimento dos produtos possibilitando uma enxertia cada vez mais rápida com reflexo direto na morbidade e mortalidade dos pacientes.
Após a colheita das células progenitoras o paciente recebe o regime quimioterápico de indução, que variará de acordo com a patologia de base.
Cerca de 48 horas após o término da quimioterapia de indução as células progenitoras são descongeladase retornadas ao paciente através de infusão venosa. Essas células têm a capacidade de, espontaneamente, se alojarem na medula óssea (homing), onde, sob estímulo de fatores de crescimento hematopoiético, iniciam em alguns dias o repovoamento da medula óssea destruída pela quimioterapia.
Clinicamente, o que se observa é que o paciente inicia uma fase de pancitopenia severa (leucócitos inferiores a 100/mm³, plaquetas inferiores a 20.000/mm³) cerca de 2 a 4 dias após o término da indução quimioterápica. Essa fase de pancitopenia dura de 5 a 14 dias, após o que as contagens em sangue periférico gradualmente se normalizam.
Quanto ao tipo de célula utilizada, a escolha pode recair sobre sangue periférico, medula óssea ou sangue de cordão umbilical.
Quanto ao relacionamento o doador pode ser aparentado ou não aparentado. A intensidade do condicionamento divide-se em ablativo e não ablativo.
O material pode ser preservado congelado, refrigerado ou fresco e finalmente, as células obtidas podem ou não ser tratadas “in vitro” para depleção de hemácias, células T ou purificação com anticorpos monoclonais, métodos físicos ou quimioterapia.
Um transplante de células tronco hematopoieticas tem várias etapas. A primeira é o planejamento com base no diagnóstico, tipo de enxerto, procura de doador, coleta de células etc.
Uma vez internado o paciente é submetido ao condicionamento que pode ser feito com quimioterapia com ou sem radioterapia. Após um período de descanso para depuração das drogas quimioterápicas é realizada a infusão das células, aguardando-se então a recuperação hematológica do paciente. As principais complicações dos transplantes incluem a toxicidade extramedular cardíaca, renal, pulmonar e hepática, mucosite,desnutrição, infecções bacterianas, virais ou parasitárias, rejeição, doença do enxerto contra o hospedeiro, doença veno-oclusiva hepática e hemorragia alveolar difusa.
As principais indicações dos transplantes de medula óssea são insuficiências de produção da medula óssea congênitas ou adquiridas, alguns casos de tumores sólidos pediátricos, doenças genéticas, imunodeficiências congênitas, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo e doenças auto-imunes refratárias.
Nas falências de medula óssea e nas imunodeficiências congênitas graves, o transplante é indicado sempre que possível dependendo da idade do receptor e da disponibilidade de células compatíveis. Na anemia de Fanconi é o único tratamento que pode curar as alterações medulares desses pacientes e vevitar a evolução para mielodisplasia e leucemia aguda.
Cuidado deve ser tomado no condicionamento, dada a sensibilidade destes pacientes a altas doses de ciclofosfamida. Hoje doses totais como 40 a 60 mg/kg de ciclofosfamida, associada a Fludarabina e soro-antilinfocitário se mostram bastante. Na anemia aplástica severa o transplante de células tronco hematopoieticas deve ser indicadoi em condições ideais, esquema de condicionamento com Ciclofosfamida e Baixas doses de busulfan são utilizados mais frequentemente em nosso meio.
Na Leucemia Mieloide Aguda o transplante de medula óssea é reservado aos casos de mal prognóstico estabelecidos geralmenete por citogenética. Os casos de citogenética desfavorável devem ser submetidos ao procedimento de forma alogênica em primeira remissão. Hoje os casos com citogenética normal pode ser distinguido com o uso de técnicas de detecção de mutações moleculares principalmente dos genes FLT3 e NPM1 que possibilitam distinguir casos classificados como de bom prognóstico versus aqueles de mal prognóstico. Com isso a classificação prognóstico intermediário praticamente se extingue e os casos selecionados com mutações do FLT3 positivas ou aqueles com mutações FLT3 negativas com NPM1 positivas passam a integrar o grupo que se beneficia do transplante alogênico em primeira remissão.
É indiferente para esses pacientes o condicionamento com Busulfan e Ciclofosfamida ou Fludarabina ou aquele realizado com irradiação corporal total e ciclofosfamida.
Pacientes mais idosos hoje podem ser beneficiados por esquemas de toxicidade reduzida como com o uso de busulfan endovenoso e fludarabina. O transplante autólogo de células tronco hematopoieticas é aceito como alternativa à quimioterapia intensiva nos casos de bom prognóstico. Os casos de mielodisplasia em pacientes jovens com índices prognósticos ruins devem ser candidatos ao transplante alogênico. Hoje com o advento de novas drogas como 5 azacitidina, decitabina e lenalidomida novas oportunidades terapêuticas surgem para esta grave doença.
Na Leucemia Linfoide Aguda, o transplante alogênico é indicado geralmente à partir da segunda remissão. Reserva-se o transplante em primeira remissão para os pacientes com fatores prognósticos desfavoráveis como os portadores das alterações cromossômica t(4:11) ou t(9:22) ou aqueles com doença residual mínima presente após o término da indução em protocolos de crianças, adolescentes e/ou adultos jovens. Quando há presença da translocação entre os cromossomas 9 e 22, a associação de inibidores de tirosinoquinase aos regimes dos transplantes tornou esta patologia potencialmente curável nos dias de hoje.
Na Leucemia Mieloide Crônica, o transplante de células tronco hematopoieticas praticamente deixou de ser indicado com o advento dos inibidores de tirosinoquinase. Hoje está limitado a casos resistentes à medicação ou em casos pediátricos ou pacientes muito jovens com doador ideal após processo de decisão compartilhada. Pacientes com Leucemia Linfoide Crônica podem se beneficiar de transplantes autólogos ou alogênicos não mieloablativos em condições especiais com fatores prognósticos ruins ou resposta inadequada ao tratamento, principalmente entre pácientes jovens. Hoje novos medicamentos tornam a indicação de transplantes nesta doença um evento de exceção.
Pacientes com Linfoma de Hodgkin somente tem indicação de transplante de medula óssea após recidiva ou segunda remissão. Nestes casos, a primeira alternativa empregada é o transplante autólogo. Os transplantes alogênicos não ablativos, geralmente utilizados em pacientes recidivados pós transplante autólogo, vem progressivamente sendo utilizado , com excelentes resultados inclusive com os transplantes haploidenticos.
Nos pacientes com Linfoma não Hodgkin agressivos de mal prognóstico, o transplante alogênico ou autólogo pode ser empregado ainda na primeira remissão. Nos demais, é resevado para Linfomas pós recidiva. Hoje, mesmo em casos específicos de linfomas indolentes, o transplante vem sendo empregado com bons resultados.
Com o advento de novas formas de tratamento como talidomida, lenalidomida e bortezomibe, o transplante autólogo de células tronco hematopoieticas pós condicionamento com melfalan é ainda o objetivo inicial para longas remissões.
Capítulo interessante na áres de transplantes de células tronco hematopoieticas é o das doenças auto-imunes. Nestas o objetivo é fazer uma espécie de “reset” do sistema imunológico. Com a utilização de altas doses de quimioterápicos e soro antilinfocitário no condicionamento pacientes com Esclerose Múltipla, Esclerose sistêmica, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença de Crohn, hemopatias auto-imunes e outras situações mais raras, resistentes ou refratárias à terapêutica convencional, obtém-se bons resultados.
Os esquemas de prevenção da doença do enxerto vs hospedeiro mais utilizados contam co drogas como ciclosporina, methotrezato, micomofetilfenolato(MMF), rapamicina e tacrolimus.
Os transplantes de medula óssea estão se tornando mais seguros e efetivos com o advento de novos quimioterápicos e anticorpos monoclonais, novos fatores de crescimento de medula óssea, melhor seleção de pacientes, melhor manejo de infecções, prevenção e tratamento da doença do enxerto vs hospedeiro de forma mais efetiva, evolução para procedimento ambulatorial em casos selecionados, cultura e purificação de células tronco e a existência de bancos integrados de cordão umbilical.
A morbidade e mortalidade dos transplantes de medula óssea (TMO) estão associadas não somente à imunodepressão severa e ao periodo de aplasia prolongado como também a outras complicações relacionadas a esse procedimento.
Complicações do Transplante de Células Tronco Hematopoieticas
Mucosite
Caracterizada principalmente pela descamação do epitélio oral e de faringe, podendo , no entanto, atingir todo o tubo digestivo. A dor está sempre presente, dificultando a nutriçao oral dos apacientes. Disfagia é uma queixa frequente. Geralmente, os pacientes queixam-se, além da dor, de salivação intensa. À endoscopia, nota-se edema faríngeo e, em casos extremos quendo atinge o trato respiratório, pode ser necessária a entubação do paciente. O methotrexate utilizado na profilaxia da doença do enxerto contra o hospedeiro costuma agravar substancialmente esse quadro. A abordagem diagnóstica empírica ou documental de herpes ou fungos é importante no sentido de tratar-se rapidamente estas infecções e dar alivio ao paciente.
Doença do Enxerto contra o hospedeiro (DECH)
Esta complicação aparece geralmente após transplantes alogênicos e manifesta-se por sintomas e sinais relacionados à pele, sistema gastrointestinal e fígado. Além disso, esta complicação acompanha-se de severa imunossupressão. A DECH ocorre quando células imunológicamente competentes do doador atacam antígenos das células do receptor. Nos raros casos em que esta complicação é descrita após transfusões, o envolvimento da medula óssea é frequente o que geralmente não ocorre nos casos decorrentes de transplantes.
A DECH pode ser classificada em duas situações clínicas distintas: a forma aguda, que ocorre nos primeiros dois meses pós transplante, e a forma crônica que costuma manifestar-se pelo menos após tres meses do transplante. Hoje este conceito está mudando, considerando-se as características clínicas das manifestações e não o tempo de aparecimento dos sintomas e sinais característicos.
Normalmente, pacientes submetidos a transplantes de medula óssea alogênicos recebem esquema profilático para DECH aguda com ciclosporina complementada ou não com methotrexate e/ ou corticóides. Hoje tacrolimus, sirulimos e MMF fazem parte de diversos esquemas de prevenção. Métodos de depleção de células T na medula do doador “in vitro” também são utilizados com esta finalidade.
Apesar da profilaxia, 70% dos pacientes adultos apresentam algum grau de DECH aguda após transplantes alogênicos. Nesta situação, utiliza-se como tratamento altas doses de corticoesteróides, globulina antilinfocitária e anticorpos monoclonais.
Os transplantes alogênicos cuja fonte de células provém do sangue de cordão umbilical apresentam um índice menor que 20% de DECH, provávelmente devido à imaturidade imunológica destas células. A Doença Enxerto-Contra-Hospedeiro Crônica é uma importante complicação do Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas. A dificuldade de se identificar as precisas interações celulares que compõem a sua fisiopatologia nos impedem de estabelecer um tratamento apropriado para a completa remissão dos sintomas e mínima toxicidade. No momento os esquemas baseados em corticosteróides de uso local e/ou sistêmico são a base da terapia.
Doença Veno-Oclusiva Hepática
Ocorre mais frequentemente nos transplantes alogênicos, mas pode estar associada a transplantes autólogos. Caracteriza-se por icterícia, hepatomegalia e ascite ou ganho inexplicável de peso. A suspeita clínica estabelece-se na presença de pelo menos dois destes sinais e o diagnóstico é anátomo-patológico. Os fatores predisponentes são : lesão hepática prévia, altas doses de quimioterapia ou radioterapia (usual em transplantes) e transplantes não totalmente compatíveis ou com doadores não relacionados. Os esquemas de prevenção são empíricos descrevendo-se a combinação de Ciprofloxacin, corticóides e altas doses de pentoxifilina ou mesmo o uso de heparina em baixas doses. O tratamento é geralmente insatisfatório, mas o uso de terapêutica trombolítica vem sendo descrito cada vez mais frequentemente. Destaca-se nesta área o Defibrotide com resultados interessantes.
Rejeição
A rejeição representa a destruição do enxerto por células imunológicamente ativas do hospedeiro. Esta complicação é mais frequente em pacientes portadores de anemia aplástica severa. A inclusão no condicionamento com ciclofosfamida, da radioterapia, do busulfan ou do soro antilinfocitário reduz a frequência desta complicação. Fatores predisponentes à rejeição incluem politransfusão prévia, uso de methotrexate ao invés da ciclosporina na profilaxia de DECH, regimes menos intensos de condicionamento e a depleção de células T.
Complicações Infecciosas
Os pacientes submetidos a transplantes de medula óssea estão sujeitos a infecções bacterianas, fúngicas, virais e, por protozoários e parasitas. Estas infecções são mais frequentes nos transplantes alogênicos que nos autólogos e muitas delas estão associadas aos periodos mais longos de aplasia e a estados mais severos de imunossupressão.
A maioria dos serviços de transplantes empregam esquemas antimicrobianos profiláticos. A norfloxacina ou ciprofloxacina na profilaxia bacteriana. O fluconazol ou anfotericina B em baixas doses na prevenção de fungos, o thiabendazol para estrongiloidíase, o acyclovir para o herpes simplex . O uso do gancyclovir na profilaxia da infecção pelo citomegalovírus(CMV) deve ser cuidadoso, uma vez que está relacionado a mielotoxicidade. A gamaglobulia endovenosa inespecífica ou com altos títulos para CMV tem sido adotada por alguns grupos. Altas doses de acyclovir também pode suprimir a reativação do citomegalovírus e ,seguramente, previnir infecções por herpes simplex. Seu uso prolongado e papel na prevenção do virus da varicela-zoster é ainda controverso.
Para Pneumocystis preconiza-se o Bactrim durante o condicionamento e após a “pega” tres vêzes por semana e a prevenção para citomegalovírus pode feita com gancyclovir nos cinco dias que antecedem a infusãodas células e até o dia +100 em aplicações duas a tres vêzes por semana. No entanto, esta prática mostra aparecimento tardio da infecção. A maioria dos serviços de todo o mundo utilizam a terapêutica preempitiva baseada na antigenemia e/ou PCR quantitativo.
Na profilaxia das infecções fungicas deve-se considerar que o fluconazol não é efetivo na prevenção da Candida krusei e apresenta efeito de potencializar os níveis sanguíneos de ciclosporina. A anfotericina B como profilático parece ser também eficiente, inclusive com um espectro maior de atuação, como por exemplo na prevenção do aspergillus, porém quando da sua utilização em conjunto com o acyclovir e principalmente com a ciclosporina, deve a equipe estar atenta para a nefrotoxicidade desta associação. Entre os novos antifúngicos o Voriconazol desponta como uma possibilidade interessante de prevenção.
Esquemas terapêuticos com antimicrobianos são, inicialmente, utilizados empiricamente na vigência de sinais ou sintomas de infecção e, posteriormente, norteados pelos resultados de cultura com a correspondente análise de sensibilidade.
Complicações Pulmonares
A insuficiência respiratória é uma importante causa de morte em TMO. A presença de febre, dispnéia, infiltrados pulmonares e hipóxia caracterizam a chamada peneumonia intersticial. Quando ocorre após o primeiro mes do TMO pode estar relacionada à infecção pelo CMV, principalmente em pacientes com DECH, ou Pneumocystis carinii. Estas situações devem ser vigorosamente tratadas.
Esse quadro é raro em pacientes submetidos a transplantes autólogos. No entanto, uma condição marcada pelos mesmos sintomas e sinais sem uma causa identificada tem sido descrita nesta modalidade de transplante. Tendo em vista, esses pacientes apresentarem frequentemente hemorragia após lavagem bronco-alveolar, esse fenômeno foi chamado de hemorragia difusa alveolar. O tratamento com altas doses de corticoesteróides reduz significativamente a alta mortalidade relacionada a esta condição.
A broquilite obliterante é uma forma geralmente tardia de complicação e seu reconhecimento deve ser rápido para que as medidas terapêuticas como uso de corticoesteroides sejam rapidamente empregadas.
Situações graves manifestam-se em 20 a 40% dos pacientes submetidos a transplantes de medula óssea requerendo cuidados intensivos. Monitorização cardiaca, ventilação mecânica e hemodiálise são exemplos de procedimentos necessários em complicações passíveis de ocorrer entre pacientes submetidos a transplantes de medula óssea.
A maioria dessas complicações são semelhantes às que ocorrem em pacientes oncológicos submetidos à quimioterapia intensiva. No entanto, a doença do enxerto contra o hospedeiro e a toxicidade extra-medular gerada pelos regimes ablativos de quimio e radioterapia constituem as principais diferenças que ocorrem entre pacientes transplantados.
Cada instituição deve ditar a política a ser adotada quando da necessidade de se encaminhar um paciente de transplante a cuidados intensivos. A grande maioria, transfere os pacientes graves para unidades centralizadas de terapia intensiva, enquanto outros centros dotam as unidades de transplante de medula óssea de condições especiais para suporte a esse tipo de paciente.
O importante é ter condições especiais de atendimento a pacientes imunocomprometidos. Normalmente, as complicações graves dos transplantes de medula ósea exigem uma equipe médica ( intensivistas, pneumologistas, nefrologistas, gastroenterologistas e cirurgiões) com experiência no manuseio de pacientes imunocomprometidos e plaquetopênicos.
A mortalidade entre pacientes de transplante de medula óssea em unidades de terapia intensiva é alta devida a imunodepressão, falência de múltiplos órgãos e a uma alta proporção de pacientes com doenças malignas refratárias ou com pequena chance de controle.
No, entanto, cabe à uma equipe reconhecer os casos em que o investimento no paciente deve ser intensivamente realizado. O maior exemplo são pacientes que estão próximos ao periodo de saída do periodo aplásico e, que podem modificar, com a presença de leucócitos, significantemente a sua evolução.Por outro lado, a infecção pulmonar com insuficiência respiratória grave necessitando ventilação mecânica precocemente e sem sinais de melhora evidentes, geralmente acaba evoluindo para o êxito letal.
Portanto, esses pacientes, em nível de terapia intensiva, devem também ser analisados sob aspectos éticos. Quem e quando entubar? Quem e quando ressucitar? Estas são questões ainda difíceis de padronizar e que cada equipe médica em situações diferentes deve discutir e decidir.
Principais indicações do transplante de medula óssea
* Mieloma múltiplo
* Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
* Leucemia mielóide aguda
* Neuroblastoma
* Câncer de Ovário
Outras doenças
* Tumores de células germinativas
* Doenças auto-imunes
* Leucemia mielóide aguda
* Leucemia mielóide crônica
* Síndromes Mielodisplásicas
* Doenças mieloproliferativas
* Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
* Leucemia linfóide crônica
* Mieloma múltiplo
* Anemia aplástica
* Hemoglobinúria paroxística noturna
* Anemia de Fanconi
* Anemia de Blackfan-Diamond
* Talassemia maior
* Anemia falciforme
* Imunodeficiência severa combinada
* Síndrome de Wiskott-Aldrich
* Erros inatos do metabolismo
Esquema de tratamento básico em um transplante de medula óssea
Regime de Condicionamento: Administração de quimio e/ou radioterapia em altas doses (mieloablativo) ou com doses reduzidas (não-mieloablativo) antecedendo a infusão de CTH. Tem como principais objetivos: imunossupressão do doador e erradicação ou diminuição da doença residual de base.
Infusão de CTH: Coletadas por punção de medula óssea, aférese ou de cordão umbilical e infundidas através de cateter venoso central.
Profilaxia da Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH): Realizada somente no TCTH alogênico, através do uso de agentes imunossupressores (ex: ciclosporina e metotrexate) por tempo variável.
