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A CIRURGIA
A escolha do tipo de cirurgia para mulheres com câncer de mama depende basicamente da relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama. Também é preciso levar em conta se a paciente já tem indicação de tratamentos complementares, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia.
O objetivo principal da cirurgia é remover o tumor e uma quantidade de tecidos normais em volta, para garantir uma margem de segurança. Além disso, sempre que possível tenta-se fazer com que a cirurgia tenha também um excelente resultado estético, desde que isso não comprometa o tratamento oncológico.
Tudo começa com um diagnóstico bem feito, especialmente em relação ao tamanho do tumor. Para tumores menores, existem tratamentos mais conservadores, como a quadrantectomia, que é a remoção de apenas uma parte da mama. Os tipos de cirurgia para tumores denominados localmente avançados, que são os de maior tamanho ou que comprometem a pele ou músculo, são a mastectomia radical e a mastectomia radical modificada. Para tumores que não comprometem a pele ou para lesões aparentemente pequenas no exame físico, mas extensas pela mamografia, podem ser feitas mastectomias modificadas: mastectomia com preservação de pele (mas com retirada de aréola e papila) e mastectomia com preservação de pele, aréola e papila (também chamada de adenectomia).
Quando se deve optar pela quadrantectomia?
Sempre que for possível retirar todo o tumor com margens livres e, ao mesmo tempo, obter um bom resultado estético. As margens são consideradas livres quando a avaliação ao microscópio, feita pelo patologista durante e após a cirurgia, confirma que não há células tumorais naqueles tecidos em volta do tumor. Do ponto de vista estético, a quadrantectomia deve deixar a mama operada com aparência semelhante à que tinha antes da cirurgia, ou eventualmente até melhor.
Quando se deve optar pela mastectomia?
A mastectomia deve ser realizada nos seguintes casos:
• Tumores grandes: geralmente com diâmetro maior que 5cm.
• Mamas pequenas: Mesmo que o tumor não seja grande, sua remoção pode resultar em defeito estético em mulheres com mamas pequenas. Nestes casos, e sempre que a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama não permitir uma cirurgia conservadora (casos em que é necessário remover mais de metade da glândula mamária), é preferível realizar a mastectomia.
• Tumores inflamatórios: São tumores que acometem a pele e fazem com que ela se pareça inflamada. Isso ocorre devido ao extenso envolvimento dos vasos linfáticos da pele pelo tumor.
• Tumores multicêntricos: Quando há vários tumores na mesma mama, mesmo que pequenos, é impossível preservar a glândula mamária, sendo necessária a mastectomia.
• Tumores avançados: Tumores que invadem a parede torácica (musculatura ou ossos) ou que acometem a pele, causando erosões ou crescendo para fora da mama.
• Tumores que apresentem calcificações extensas na mama, mesmo que sejam tumores in situ (não invasivos). Para remover toda a lesão, é necessário remover toda a mama em alguns casos.
• Recidiva do tumor na mesma mama: Com raras exceções, nesses casos a mastectomia deve ser realizada.
• Contraindicação para a radioterapia: Quando já se sabe de antemão que a radioterapia não poderá ser realizada por qualquer motivo, a cirurgia conservadora não pode ser indicada, dando-se preferência à mastectomia.
• Cirurgia preventiva: Em casos de mutações genéticas específicas (por exemplo, de genes BRCA) ou de risco familiar alto para câncer de mama, a mastectomia é uma opção cirúrgica para redução do risco. É importante ressaltar que a presença dessas mutações é responsável por apenas 5% a 10% do total de casos de câncer de mama.
Quais são os tipos de mastectomia?
Há cinco tipos de mastectomia (retirada de toda a mama):
1. Radical: retirada de toda a glândula mamária, da pele (incluindo a aréola e o mamilo) e dos dois músculos peitorais, que fica abaixo da glândula. Nesses casos, também são removidos os linfonodos da axila. Hoje em dia, a técnica é raramente indicada, apenas quando o músculo peitoral está comprometido pelo tumor.
2. Radical modificada: retirada de toda a glândula mamária, da pele (incluindo a aréola e o mamilo) e dos linfonodos da axila, mas com a preservação do músculo peitoral maior.
3. Total: retirada de toda a glândula mamária e da pele (incluindo a aréola e o mamilo), com a preservação dos linfonodos da axila e dos dois músculos peitorais.
4. Preservadora de pele (também chamada de mastectomia skin sparing): retirada de toda a glândula mamária e apenas parte da pele (incluindo a aréola e o mamilo). Esta técnica é sempre associada à reconstrução mamária imediata.
5. Preservadora de pele e mamilo (também chamada de adenectomia): retirada apenas da glândula mamária, com preservação da pele, inclusive da aréola e do mamilo.
Quando se indica a remoção das mamas preventivamente?
A cirurgia de remoção da glândula mamária (chamada adenectomia ou adenomastectomia) pode ser realizada quando o risco de desenvolver a doença é elevado. Isso ocorre em pacientes com mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2, cujo risco de câncer de mama pode ser de até 60% aos 80 anos de idade.
Em geral, a adenectomia traz benefício quando realizada entre os 35 e 55 anos de idade. Como a mutação do BRCA é pouco comum, as indicações da adenectomia costumam ser restritas aos casos em que a mulher tem risco individual elevado. São exemplos desse risco a grande densidade mamográfica, que dificulta o rastreamento do câncer, o medo exacerbado de câncer ou experiência de ter sido submetida a biópsias que evidenciaram lesões benignas precursoras de câncer, somado ou não ao histórico familiar de câncer prévio de mama e/ou ovário.
Fonte: BUZAID, Antonio Carlos. MALUF, Fernando. Vencer o Câncer de Mama. Sao Paulo: Dendrix, 2015.
