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Mieloma Múltiplo

Dr. Nelson Hamerschlak, Hematologia e Hemoterapia
Publicado em 02/03/2017 - Atualizado em 21/06/2018



O Mieloma Múltiplo, com idade média ao diagnóstico de 69 anos, representa 13% das doenças hematológicas malignas. É uma doença relativamente rara derivada dos plasmócitos, que são células encontradas na medula óssea.
São células cuja função e produzir as Imunoglobulinas, proteínas que fazem parte do sistema imunológico.


Quando o mieloma se instala, um clone de plasmócitos anormais se multiplica desenfreadamente e consequentemente passam a produzir proteínas (imunoglobulinas) anômalas, também denominadas paraproteinas clonais/monoclonais (derivadas de clone de células defeituosas), que são detectadas no sangue.

A proliferação de plasmócitos na medula óssea pode interferir com a produção das demais células sanguíneas e acarretar alterações no hemograma, como anemia e queda das plaquetas (plaquetopenia).

As células do mieloma também podem infiltrar e alterar o metabolismo dos ossos, deixando-os mais enfraquecidos, e aumentando o risco de fraturas. A presença de proteínas anômalas (paraproteinas) pode causar lesões renais e também podem ser detectadas na urina em determinados casos. Esta doença tem maior incidência em pessoas idosas, em geral, acima de 65 anos, sendo mais rara em indivíduos com menos de 35 anos (menos de 1% dos casos).

Em 2014 o "International Myeloma Working Group" incorporou aos 4 achados clinico-laboratoriais clássicos para definição de Mieloma sintomático (anemia, lesões ósseas, cálcio alto e insuficiência renal), a presença de mais de 60% de plasmócitos na medula óssea ou uma relação de cadeias leves livres (free light chains) que é um exame específico de sangue, maior que 100.

Valoriza-se muito atualmente, a apresentação clínica e laboratorial dos pacientes além de alterações cromossômicas.

O uso da tomografia computadorizada , da ressonância magnética de esqueleto total e principalmente o PET CT vem auxiliando na detecção cada vez mais precoce de lesões ósseas assim como nos critérios estritos de resposta ao tratamento. Neste sentido a avaliação da chamada doença residual minima, na detecção de plasmócitos clonais, geralmente utilizando citometria de fluxo, vem ganhando cada vez mais importância.

Com relação ao Mieloma assintomático, aceita-se hoje seu tratamento em pacientes com fatores de risco muito importantes ou com vários deles. No entanto, este assunto ainda tem sido objeto de estudos clínicos para determinar quem são os pacientes que realmente se beneficiariam de um tratamento precoce.

O tratamento do Mieloma está estabelecido com base no paciente ser ou não elegível para transplante autologo de células tronco hematopoieticas. Um dos critérios pode ser idade, isto é pacientes com menos ou mais de 65 anos. No entanto, sabemos que o fator idade não é suficiente para discriminar condições clínicas. Assim sendo, podemos transplantar pacientes mais velhos (entre 65 e 75 anos) baseando-nos em indice de co-morbidades ou idealmente, na avaliação geriatrica ampla.

Pacientes com indicação de transplante são submetidos, antes do mesmo, a 3 a 4 ciclos de tratamento baseado em 3 drogas, geralmente Bortezomibe e dexametazona combinados com ciclofosfamida ou talidomida (VCD ou VTD). Infelizmente, a lenalidomida já disponível há muitos anos nos Estados Unidos e Europa, não foi liberada no Brasil. Lamentavelmente, o Bortezomibe também não é disponível na maioria dos hospitais que tratam pacientes pelo SUS.
O tratamento utilizado nestes casos tem sido talidomida, dexametazona e ciclofosfamida (TCD). O condicionamento do transplante é feito com altas doses de Melfalano e não há substituto, infelizmente.

A utilização de esquemas de consolidação e manutenção também tem sido recomendados pós transplante.
Pacientes não candidatos a transplante de medula óssea costumam ser tratados com combinações de Melfalano oral, ciclofosfamida e prednisona combinado com bortezomibe ou talidomida (MPV ou MPT).

Numerosas drogas novas foram recentemente aprovadas nos Estados Unidos e Europa.
Podemos citar: Ixasomibe, Carfilzomibe (este acaba de ser aprovado no Brasil), Panobinostat, Pomalidomida, Elotuzamabe e Daratumumabe.
Este avanço faz com que Mieloma saia cada vez mais da relação das doenças mortais para a classificação das doenças crônicas. A grande discussão hoje no Mieloma Múltplo assim como em outras doenças oncológicas e hematológicas é o custo dos medicamentos.
Os preços são altíssimos, insustentáveis, podem comprometer o acesso de pacientes e são uma ameaça a sustentabilidade dos sistemas de saúde públicos e privados. A única proposta viável é de um pacto entre as indústrias farmacêuticas, associações de pacientes, sociedades médicas e governo para propiciar o amplo acesso a tratamentos com consequente barateamento dos custos.

Do mesmo modo que a retirada do mercado de drogas que por serem baratas se tornam desinteressantes para os fornecedores, como é o caso do Melfalano , o acesso a estas novas drogas deve ser possibilitado dentro de regras claras e preços acessíveis.
É também inaceitável que pacientes do serviço publico não tenham acesso a tratamentos aprovados no Brasil.


 

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