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Cirurgia: tipos, efeitos colaterais, técnicas

Dr. Lucas Nogueira, Cirurgião
Publicado em 07/11/2017 - Atualizado em 22/09/2018



O que é?

A cirurgia para o tratamento do câncer de próstata é chamada de prostatectomia radical. Consiste na retirada da próstata e das vesículas seminais, assim como de linfonodos pélvicos nos casos de doença de maior risco (Figura 1). Devido à retirada das vesículas seminais e à necessidade de cortar os canais deferentes, não há ejaculação após a cirurgia. Contudo, a sensação do orgasmo não é alterada.

Quais são os tipos de cirurgia?

A prostatectomia radical pode ser realizada por via aberta tradicional, através de um corte na região inferior do abdome ou no períneo. Ela ainda pode ser feita por vias chamadas minimamente invasivas, isto é, as vias laparoscópica e robótica. Nesses casos, são feitos pequenos cortes no abdome para introdução de uma câmera de vídeo e instrumentais cirúrgicos com os quais se realiza o procedimento. Qualquer uma das cirurgias – aberta, laparoscópica ou robótica – apresenta resultados semelhantes em termos de chance de cura, preservação da potência sexual ou continência urinária. A tendência é que, quanto mais experiente o cirurgião em determinada técnica, melhores sejam seus resultados.

Em todas as técnicas, após a retirada da próstata a bexiga é suturada (costurada) na uretra, restabelecendo assim o caminho da urina (Figura 5). Geralmente, logo no primeiro dia o paciente já pode voltar a se alimentar por via oral. Uma sonda é deixada na bexiga, saindo pela uretra. A sonda deve permanecer por cerca de sete a dez dias, mas o paciente recebe alta antes disso (não havendo complicações, ele vai para casa dois a quatro dias após a cirurgia).

A cirurgia é recomendada para todo homem com câncer de próstata?

A prostatectomia radical não é indicada para todos os homens com câncer de próstata. Ela é a opção de escolha quando o câncer de próstata é localizado ou localmente avançado, ou seja, quando o tumor não invadiu órgãos vizinhos e não apresenta metástases à distância. Os “bons candidatos” à cirurgia costumam ser aqueles com expectativa de vida acima de 10 a 15 anos ou que tenham menos de 65 anos, pois acima dessa idade a probabilidade de óbito por outra causa aumenta consideravelmente, e a probabilidade de óbito por câncer de próstata diminui consideravelmente, já que na maioria das vezes essa é uma doença não tão agressiva (Figura 6).

Quais são as chances de cura após a cirurgia?

Elas dependem do estágio da doença, dos níveis de PSA e da agressividade do tumor, que é determinada após biópsia por meio da classificação de Gleason. A Tabela 1 mostra as chances de cura (porcentagem em cinco anos) de acordo com os níveis de PSA e escore de Gleason em pacientes com tumor localizado.

A cirurgia é simples?

A prostatectomia radical é considerada um procedimento de grande porte. Para se ter uma ideia, durante a cirurgia o paciente pode precisar de transfusão sanguínea. Assim como qualquer operação, ela não é isenta de complicações. Entretanto, graças à experiência médica e ao desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, a ocorrência de complicações nesses casos tem sido cada vez mais rara.

Qual a duração da cirurgia?

A duração média de uma prostatectomia radical varia de duas a quatro horas, a partir do momento do corte da pele. Esse tempo depende das condições do paciente, do tipo de abordagem cirúrgica (aberta, laparoscópica ou robótica) e da habilidade do cirurgião.

Quais são os possíveis efeitos colaterais decorrentes da cirurgia?

As complicações mais comuns são incontinência urinária e impotência sexual. Apenas uma pequena porcentagem de pacientes, que varia de 10% a 15%, sofre de incontinência mais acentuada. Em relação à impotência, em homens que não foram submetidos à extração bilateral dos nervos que passam junto à próstata, as taxas de impotência ficam entre 19% e 36%, mas podem chegar até 60% a 80% nos casos em que os nervos são removidos. Outros problemas incluem o estreitamento da junção da bexiga com a uretra, embolia pulmonar e infecção urinária.

Qual a técnica mais convencional?

A técnica mais utilizada para a realização da prostatectomia radical é a retropúbica (Figura 8). Ela é feita através de uma incisão de cerca de 8 a 10 cm entre o umbigo e o púbis. O procedimento possibilita um melhor acesso do cirurgião à próstata e aos linfonodos, preservando a sensação tátil.

Quais são os cuidados e precauções que se deve ter antes da cirurgia?

Há uma série de orientações e procedimentos a serem seguidos antes da cirurgia. O objetivo é reduzir o risco de ocorrência de complicações associadas ao procedimento. O paciente deve passar por uma avaliação pré-operatória rigorosa. Em caso de tabagismo, é recomendada a suspensão do hábito algumas semanas anteriormente ao procedimento. Algumas medicações devem ser suspensas, sobretudo aquelas que interferem na coagulação sanguínea, com o objetivo de diminuir os riscos de sangramento. Exemplos dessas medicações incluem os anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Medicamentos para controle da pressão são mantidos normalmente. Sempre relate ao seu médico todas as medicações que está tomando, mesmo que sejam de uso esporádico ou considerados “alternativos”. Na véspera da cirurgia, recomendam-se uma dieta mais leve e o uso de medicações laxativas para a limpeza do conteúdo intestinal. Jejum completo de no mínimo oito horas é recomendado antes do procedimento.

Como é a recuperação e quando se pode voltar às atividades de trabalho?

O retorno ao trabalho ocorre algumas semanas após a cirurgia, dependendo da recuperação e do tipo de ocupação. Em caso de atividades sem necessidade de esforço físico, a maioria dos pacientes está apta a trabalhar a partir de três a quatro semanas após o procedimento. Em atividades mais pesadas, recomenda-se aguardar quatro ou seis semanas.

Quando se pode voltar a fazer esporte, dirigir e viajar?

Isso depende do tipo de esporte ou atividade física, bem como da recuperação. Atividades mais leves, como uma caminhada, podem ser retornadas cerca de quatro semanas após a cirurgia, enquanto futebol, tênis ou corrida, por exemplo, apenas após seis a oito semanas. É recomendado que se volte a dirigir apenas duas semanas após a cirurgia, mesmo que você se sinta bem e apto para tal. Situações de emergência como freadas bruscas podem ocorrer e, caso ainda esteja em período de convalescença, a capacidade de resposta física pode estar ainda bastante reduzida. Devido à ocorrência de complicações tardias, é recomendado que viagens de longa distância sejam feitas apenas seis semanas após o procedimento.

Quando se pode ter a primeira relação sexual após a cirurgia?

Devido ao desconforto, é recomendado o retorno às atividades sexuais cerca de duas semanas ou mais após a cirurgia, desde que o paciente se sinta apto.

Se o tumor for extirpado por completo, isso significa que o paciente está curado?

Mesmo que o tumor tenha sido totalmente retirado, existe a possibilidade do retorno da doença, o que pode ocorrer no local da cirurgia ou através de metástases em outros órgãos. Esse risco varia de acordo com o estádio, a classificação de Gleason e os valores de PSA antes da cirurgia.

Quais são os efeitos colaterais da cirurgia?

Impotência sexual

Nos pacientes submetidos à prostatectomia radical, independentemente do método utilizado, o sintoma pode ocorrer por uma série de motivos. Algumas artérias que participam do mecanismo de ereção podem ser seccionadas, por exemplo, ou então, pode-se lesionar o feixe neurovascular, responsável pela condução do estímulo nervoso em direção ao pênis (esse feixe está localizado próximo à cápsula prostática). A descoberta desse feixe, aliás, e sua relação com a ereção levaram ao desenvolvimento da cirurgia denominada nerve-sparing, ou seja, com preservação nervosa. Dessa maneira, hoje os índices de preservação da função erétil após a cirurgia são muito melhores. Esses índices variam muito na literatura médica, sendo a média de 40% a 70%.

Incontinência urinária

A incontinência urinária constitui-se na complicação mais devastadora da prostatectomia radical ou radioterapia no que se refere à qualidade de vida. Trata-se da perda involuntária de urina. O que acontece é que se forma na próstata uma concentração de fibras musculares. Essas fibras, por sua vez, constituem o esfíncter urinário externo, uma estrutura muscular que funciona como uma válvula que impede o vazamento de urina quando ficamos em pé ou quando realizamos algum esforço físico. As cirurgias de remoção da próstata ou radioterapia podem lesar ou remover parte dessas fibras musculares, deflagrando a incontinência urinária. A incontinência pode ainda decorrer da lesão dos nervos que vão para o esfíncter ou por problemas na bexiga.

A maioria dos estudos considera como portadores de incontinência urinária estabelecida os pacientes que mantêm perdas urinárias após o período de 12 meses. Após um ano da cirurgia, cerca de 10% a 15% deles terão incontinência urinária significativa, necessitando usar fraldas, coletores externos ou dispositivos de compressão da uretra peniana.

A ocorrência de incontinência urinária é praticamente a mesma em pacientes submetidos à prostatectomia radical aberta, laparoscópica ou robótica. Nos casos em que se preserva a inervação peniana, a incidência de incontinência urinária é menor do que naqueles em que é preciso removê-la com o tumor.

Fonte: MALUF, Fernando Cotait. Vencer o Câncer de Próstata. Sao Paulo: Dendrix, 2014.

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